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DIVI 4 / 2014, Seite 136, Wissenschaft

H.-J. Kabitz1

Aus Fehlschlägen lernen – Ist die Intensivmedizin bereit für den Kulturwandel?

Learning from Failure – Is intensive care medicine ready for the cultural change?

Einführung: Die aktuellen Diskussionen verdeutlichen einmal mehr: Fehlschläge in der Medizin haben gravierende klinische, gesellschaftliche sowie ökonomische Auswirkungen. Pointiert trifft dies auf die Intensivmedizin zu, finden sich hier doch ausgesprochen schwerwiegende Folgen, z.B. im Rahmen der Beatmungstherapie oder den komplexen Medikamentengaben. Noch immer bildet die Bereitschaft aus (Beinahe-)Fehlschlägen konsequent und effektiv zu lernen in unserem (intensiv-)medizinischen Umfeld die Ausnahme und nicht die Regel. Dies durch Darstellung der Terminologie, der relevanten Hinderungsgründe sowie der möglichen Lösungsstrategien verbessern zu können, ist Ziel dieser Übersichtsarbeit.
Methode: Elektronische Literaturrecherche unter Einbeziehung von Medline (via PubMed), EMBASE, ERIC sowie Google Scholar.
Ergebnisse: Wesentliche Hindernisgründe um aus (Beinahe-)Fehlschlägen konsequent und effektiv zu lernen sind: (i) persönliche Schuldzuweisungen, (ii) Verheimlichen von (Beinahe-)Fehlschlägen, (iii) fehlende Analysen auf der Systemebene (vs. Individualversagen) sowie (iv) (ökonomische) Fehlanreize.
Mögliche Lösungsstrategien umfassen: (i) Schaffung sicherer Rahmenbedingungen durch einen entsprechenden Führungsstil, (ii) eine offene Berichterstattung, (iii) eine tragfähige Feedbackkultur, (iv) Detektionsmechanismen (z.B. „Trigger“-Werkzeuge) sowie (v) Analyse- und Diskussionsverfahren (z.B. Zweischleifen-Lernen).
Schlussfolgerung: (Beinahe-)Fehlschläge betreffen alle Berufsgruppen im Gesundheitswesen und fußen auf menschlichen, strukturellen und organisatorischen Problemfeldern. Mögliche Lösungsansätze erfordern die Berücksichtigung all dieser Teilaspekte; wenn irgend möglich auf Systemebene anstelle des Individuums.
Introduction: Recent news highlights the tremendous clinical, social and economical impact of failure in medicine (i.e. adverse health care events (AHCE)) more clearly than ever. AHCE in intensive care medicine are of particular interest given their outstanding potential for harm e.g. with regard to mechanical ventilation or complex pharmacotherapy. Until present, effectively learning from AHCE remains the exception rather than the rule in health care organizations. For this reason, the current conceptual review clarifies relevant terminology, identifies obstacles and presents possible problem solving strategies related to AHCE.
Methods: Computer-based literature review derived from the electronic databases Medline (accessed via PubMed), EMBASE, ERIC and Google Scholar.
Results: Relevant obstacles to effectively learn from AHCE are (i) a “blame culture” linked to concealing failure, (ii) focus on individual vs. system breakdown, and (iii) (economically) misdirected incentives.
Possible strategies to overcome these obstacles include (i) a safe environment with corresponding leadership, (ii) open reporting, (iii) an effective feedback culture, (iv) detection (e.g. trigger-tools) and analysis (e.g. double loop learning) of failure.
Discussion: All categories of caregivers are affected by AHCE which are based on structural, organizational and human shortcomings. When approaching to solve the problem one should focus on the entire system, rather than on the individual alone.

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Ausgabe 4 / 2014
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